康健园 | 抗抑郁剂治疗慢性疼痛，真的管用吗？
【病例故事一】
一年多来，46岁的刘女士备受疼痛折磨。早几年，因为和亲戚产生经济纠纷，她时常感到烦恼、生气，出现了阵发性头痛，渐渐地头痛越来越频繁，并像野草一样蔓延到身体的各个部位。疼痛让她变得暴躁，哪怕鸡毛蒜皮的小事也会燃爆情绪，甚至让她歇斯底里。事后，她常常感到懊悔、愧疚，但总是无法控制住自己，渐渐地，她感到人生了无生趣，很难高兴起来，一年内体重快速下降了7公斤。其间，她辗转多家医院的多个学科就诊，治疗效果不见好转，最终通过精神（心理）科的治疗，在抗抑郁剂和心理治疗的帮助下，疼痛、情绪、睡眠才有所改善，病情逐渐趋于稳定，目前处于巩固治疗阶段，已能正常工作。
【病例故事二】
72岁的李先生原本乐观幽默，这两年因肛周疼痛而性情大变，常常唉声叹气，不愿意外出，对轮椅的依赖越陷越深，运动量越来越少，再加上夜间睡眠不佳，体重持续下降。虽然到各临床科室检查均未见异常，药物、理疗等各种方法试了一堆，但无好转迹象，只觉得人生实在无助。后来，家人陪同他到精神（心理）科就诊。经过抗抑郁剂治疗，李先生的病情明显好转、疼痛感显著减轻，封闭了两年之久的他逐渐打开内心的枷锁，慢慢地开始外出，之前丢掉的爱好也一件件重新拾起，重返正常的人生轨道。
除了慢性原发性疼痛（超过三个月查不到病因的疼痛）外，上述病例还有一个共同点：抑郁情绪。研究发现，慢性疼痛患者出现抑郁的比例随疼痛加重而上升，反之，超过半数的抑郁症患者存在程度不一的慢性疼痛，且抑郁越重疼痛的发生率和严重度越高。抑郁和疼痛相互影响，并可能存在共同的生物学机制。
人体重要而精妙的神经通路参与了疼痛和抑郁的全程，其中少不了多巴胺、5-羟色胺和去甲肾上腺素等单胺类神经递质发挥功能，中枢单胺不足可能导致抑郁情绪，并出现中枢超敏而产生疼痛感。个体在面对压力而感到焦虑、担忧的时候，会消耗更多大脑的去甲肾上腺素和多巴胺，同时阻碍三种单胺神经递质的生成。如果心理压力持续较长时间不能缓解，可能导致上述这些神经递质被过分耗竭，因此在临床上经常看到经历较长时间心理压力后开始出现疼痛的患者。此外，随着年龄增长，大脑合成这些神经递质的能力下降，疼痛和抑郁的发生几率也随之增加。
既然疼痛和抑郁如孪生姐妹一样经常同时出现，那么，抗抑郁剂能够治疗慢性原发性疼痛吗？上文两名患者在抗抑郁治疗后疼痛都显著缓解，但临床个案的说服力并不足够，基于大量临床研究试验而形成的相关治疗指南才是临床医生遵循的宝典。
作为国际医疗信息权威机构之一，英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）2021年发布了针对慢性原发性疼痛的管理指南。这份指南堪称对于传统观念的挑战，因其对16岁以上人群慢性原发性疼痛的治疗只推荐了唯一的一类药物：抗抑郁剂。抗抑郁剂可以提升大脑的单胺（特别是5-羟色胺和/或去甲肾上腺素）水平，从而能够缓解疼痛症状。指南还推荐采用锻炼、心理治疗等非药物方式来控制疼痛。
控制了“心魔”，才能制服“痛魔”。如果遭受慢性疼痛的困扰，不妨参照以下提醒：
1. 首先前往相应的临床专科就诊，遵医嘱进行必要的检查，排除身体可能存在的病变。如果相关检查确实未发现异常，可考虑到精神（心理）科就诊。
2. 切勿自行使用抗抑郁剂。围绕药物选择、使用方法和注意事项等，患者需要与医生具体沟通。
康传媛（同济大学附属东方医院临床心理科主任医师）